الأبحاثمرصد السياسات العموميةلم يكن برنامج راميد في مستوى التطلعات

 

ملخص تنفيذي

 

بعد عملية تجريبية في عام 2008، عمم المغرب في عام 2012 برنامج راميد الذي استهدف تحسين استفادة الطبقة “الهشة اقتصاديًا” من الرعاية الصحية. جرى هذا التعميم في سياق اتسم بعدم قدرة المنظومة الصحية في المغرب على استقبال طالبي خدمات جدد، ونقص الخبرة فيما يتعلق بطرق استهداف الأشخاص المؤهلين للاستفادة من البرامج الاجتماعية. وبالتالي، أثناء إخراجه إلى أرض الواقع، واجه نظام راميد أخطاء كبيرة فيما يتعلق بمعاييرالإدماج. وشكلت “انحرافات الإدماج” ضغطًا كبيرا على المنظومة وقلصت من جودة الرعاية الصحية المقدمة للفئات التي تلجأ للمستشفيات العمومية، أما “انحرافات الإقصاء” فقللت من قدرة البرنامج على تغطية جميع المستحقين.

كما واجه برنامج راميد عقبات حدت من استدامته، خاصة تلك المتعلقة بكيفية تمويله؛ ففي غياب مؤسسة عمومية مكلفة بتدبيره، استمد البرنامج موارده من المستشفيات العمومية ومساهمات بعض الجهات، مما أدى إلى إضعاف إضافي للقدرة الاستيعابية للمستشفيات العمومية. وفي نهاية عام 2022، أنهت وزارة الصحة العمل بالبرنامج وأدمجت المستفيدين منه في نظام التغطية الاجتماعية الجديد. فما هي الدروس التي يمكن استخلاصها من تجربة البرنامج خلال العقد الذي طبق فيه؟ وهل ما تزال التحديات التي واجهته قائمة، وما سيكون تأثيرها على نظام الحماية الاجتماعية الجديد؟

 

تقديم

شهد العقدان الأخيران تغيرات تهم توجه السياسات العمومية في المغرب. السياقات التي قادت هذا التغيير، يمكن أن تلخص في الأزمة الاقتصادية والاجتماعية التي عاشها البلد في الثمانينيات، والتداعيات الاقتصادية والاجتماعية لبرنامج التقويم الهيكلي، ووصول حكومة التناوب التي ميزت انخراط أحزاب الحركة الوطنية واليسار في التدبير العمومي، وبالتالي التوجه “الاجتماعي” للسياسات العمومية، الذي رسخت دعائمه “المبادرة الوطنية للتنمية البشرية” التي أطلقت سنة 2005.

وعملا بتلك التوجهات، تم تصميم وتطبيق العديد من السياسات الاجتماعية في العقدين الماضيين. غير أن حصيلة هذه “السياسات الاجتماعية” ومختلف البرامج الاجتماعية العمومية ظلت متباينة لعدة أسباب؛ لعل أهمها التسرع في إطلاق سياسات معينة، والصعوبات التقنية التي عرقلت التنفيذ بالنسبة لسياسات أخرى. وكانت السياسات الرامية إلى تحسين استفادة الفئات الهشة والفقيرة من الرعاية الصحية والتعليم قد حظيت بمكانة كبيرة ضمن السياسات الاجتماعية التي وضعها صناع القرار.

في مجال ضمان الحق في الولوجية الى الخدمات الصحية وخصوصا بالنسبة للفئات الهشة وذي الدخل المحدود والمشتغلين في القطاع غير المهيكل، شكل نطام راميد حجر زاوية كل البرامج الاجتماعية التي وجهت لهذه الفئات. وبهدف استخلاص الدروس المستفادة منه، لتفادي تكرار نفس الأخطاء أثناء تنزيل مشروع الحماية الاجتماعية، لا بد من تقييم هذا النظام الذي انتهى العمل به في نهاية 2022.

 

• التجربة النموذجية بتادلة أزيلال: عملية بلا هدف؟

قبل تعميم راميد في سنة 2012، أجريت تجربة نموذجية في تادلة أزيلال، ففي سنة 2008 قررت الحكومة المغربية إجراء تجربة نموذجية قبل تعميم برنامج راميد، ولاستضافة هذه التجربة، بهدف استخلاص الدروس لتعميم البرنامج على كامل التراب الوطني، تم اختيار جهة تادلة أزيلال، التي تعد واحدة من أكثر الجهات ضعفا من حيث التغطية الصحية.

شكلت النتائج المستخلصة من التجربة النموذجية في جهة تادلة أزيلال موضوع تقرير نشرته مؤسسة AKRED لحساب المغرب في سنة 2013، وقد شهدت على وجود عجز كبير لمنظومة التغطية الصحية في المغرب وفي قدرتها على استيعاب التدفق الإضافي لحوالي 8 ملايين شخص مؤهل للاستفادة من النظام (11 مليون على أرض الواقع)، مع الإبقاء على نفس المعدات ونفس مستوى التغطية الصحية.

وبعد هذه التجربة، قررت الحكومة سنة 2012 تعميم نظام راميد دون ملاءمة المنظومة الصحية للاحتياجات الإضافية التي يفرضها النظام، ودون اعتبار نتائج التجربة النموذجية. لكن التعميم لم يؤدي إلا إلى زيادة الضغط على المنظومة الصحية واستنزاف الموارد وإعاقة وصول الفئات الهشة والفقيرة إلى رعاية صحية جيدة.

 

• تعميم نظام راميد

كما ذكرنا سابقًا، تم تعميم راميد في 2012، والهدف من ذلك هو التغلب على عقبات النظام السابق وتحسين ولوج الطبقات الهشة إلى الرعاية الصحية وتقليل نفقاتها في هذا المجال، وتطبيق ثقافة “العلاج الطبي”[1] على أساس احترام مسار العلاجات وفرض الدفعلضمان الاستدامة المالية للمستشفيات.

قبل العمل بنظام راميد، كان حصول الفئات الهشة والفقيرة على الرعاية الصحية رهينًا بـ”شهادة الضعف” وهي شهادة تثبت عدم القدرة على دعم النفقات الصحية من الموارد الخاصة للشخص؛ وهي شهادة تصدر عن سلطة مختصة وينبغي تقديمها في كل زيارة طبية. العمل بهذه الشهادة كانت تشوبه عوائق عدة، فناهيك عن ضرورة الحصول على شهادة جديدة في كل زيارة إلى المستشفى، لم تستجب طريقة إصدارها لمنهجية واضحة وكانت تخضع فقط لتقدير الجهة المصدرة، والتي يجسدها شخص “المقدم”[2] في غالب الأحيان، ما يجعل العملية مرهقة وخالية من الشفافية والموثوقية والدقة.

لقد كان التغلب على هذا القصور أحد أهم أهداف راميد، ومن خلال إعداد بطاقة عضوية تبقى صالحة لمدة ثلاث سنوات، ساهم البرنامج في التبسيط الإداري للولوج إلى الخدمات الصحية بالنسبة للفئات الهشة والفقيرة.

 

• الفئات المستهدفة

قبل التسجيل في النظام والحصول على بطاقة العضوية، يجب أن يكون المواطن مؤهلا للاستفادة من النظام. فوفقًا للقانون 00-65 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية،[3] يحق لأي شخص لا يملك موارد مالية كافية لتغطية نفقات الخدمات الطبية الأساسية[4] الحصول على بطاقة راميد. غير أن الافتقار الى سجل اجتماعي موحد جعل التحديد الدقيق للموارد المختلفة للسكان أمرا مستحيلا، وللتغلب على ذلك، اختارت الجهات المسؤولة اعتماد عتبة نقدية لجميع السكان على أساس استهداف السكان المستحقين (اختبار الاستحقاق متعدد الأبعاد)، وحددت العتبة المعتمدة في 18.06 درهم للفرد لليوم الواحد في المناطق الحضرية و17.53 درهم للفرد لليوم الواحد في المناطق القروية بناءً على معايير الاستهلاك (المرصد الوطني للتنمية البشرية، 2017، كوتان[5] 2019).

شكل الاعتماد على عتبة نقدية أحد نقط ضعف النظام ومحدوديته في الوصول الى الفئات الهشة والفقيرة بكل مكوناتها حيث أن مقاربات الفقر في بعده النقدي أصبحت متجاوزة؛ فسبل مكافحة الفقر، التي تعتبر إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية عنصرا أساسيا منها، تتجاوز الجانب النقدي للفقر لتأخذ في الاعتبار أبعادا أخرى، من أهمها إمكانية الوصول إلى الحاجيات والتوفر على”القدرات الأساسية”[6] التي تسمح الدولة للمواطنين بتطويرها من أجل العيش بكرامة.

وحتى وإن افترضنا أن المقاربة النقدية ما تزال طريقة فعالة لقياس الفقر، فهل يمكننا اعتبار الشخص الذي يزيد دخله عن 18 درهمًا في اليوم غير فقير؟ ألم يكن هناك سوء تقدير لعتبة الاستحقاق المعمول بها في راميد؟^[7] لا يمكن بأي حال من الأحوال اعتبار عتبة 18 درها في اليوم مؤشرا على خروج أسرة بأكملها من الفقر، ما يجعل النظام يقصي شريحة عريضة من المستحقين.

من ناحية أخرى، وبعيدا عن النهج المتبع، فإن استهداف الأشخاص الذين يستوفون العتبة النقدية لم يخلو من المشاكل المتعلقة بانعدام الشفافية والدقة. وتسببت هذه المشاكل التقنية التي عرفها تطبيق النظام، في تحديات تهم انحرافات (biais) الإدماج والاقصاء. فإذا كان “انحراف الإدماج” قد ساهم في زيادة الضغط على قدرة المنظومة الصحية وعلى ميزانية الدولة وبالتالي على أموال دافعي الضرائب، فإن “انحراف الإقصاء” ينطوي على مشكلة أخلاقية تتمثل في انعدام تكافؤ الفرص وإقصاء فئة عريضة من مستحقي العلاج المجاني من الاستفادة منه.

مبيان: تطور الانخراط في نطام راميد في عام 2015 حسب الأخماس والتأهيل في عام 2012

المصدر: البحث الوطني لتتبع الأسر لسنتي 2012 و 2015 المنجز من قبل المرصد الوطني للتنمية البشرية (تقرير 2017).

يمثل كل خمس 20% من السكان بداية من الخمس الأكثر فقرا (الأقل استهلاكا) حتى الخمس الأكثر، غنى ويوضح المبيان وجود إنحرافات إدماج على مستوى الخمسين الرابع (أكثر من 6%) و الخامس (أكثر من 5%) مكنت فئات غير مستحقة من الاستفادة من البرنامج.

 

• مسار نظام راميد

إن العدد الكبير من الأشخاص المؤهلين للاستفادة من نظام راميد، والإقبال الكبير على التسجيل خلال بداية تطبيق النظام، فرض تحديات إدارية ومالية عليه وزاد الضغط على المستشفيات والمهنيين الصحيين باختلاف فئاتهم. كما أدى الارتجال في الإدارة المالية لراميد إلى ضعف الاستدامة وصعوبات التمويل، خاصة أن مساهمات الأسر الهشة لم تكن منتظمة[8]، وأن استخدام موارد المستشفيات تسبب في استنزاف مواردها المالية.

وفقا للعديد من التقارير والدراسات، عطل المستفيدون من راميد سير عمل المستشفيات لعدة أسباب: أولها الطوابير الطويلة وزيادة الطلب على العلاج في مواجهة عرض ضعيف من حيث قدرات ومعدات المستشفيات. وجدير بالذكر أن ما يعادل 11 مليون مستفيدا جديدا بدأوا في اللجوء إلى خدمات المستشفيات المغربية، التي لم تشهد أي إصلاح وتطوير لاستيعابهم. ومن بين الأسباب أيضا عدم انتظام مساهمات الأسر الهشة وتوقف تجديد بطاقات راميد نتيجة عدم الرضى عن جودة الخدمات المقدمة. يضاف إلى ذلك الصعوبات المتعلقة بالاستشفاء والتي تخضع “لقواعد” صارمة للغاية، تتعلق بضرورة احترام التسلسل الهرمي للوصول إلى المستويات المختلفة للمراكز الصحية[9].

أدى هذا الوضع إلى اصطفاف طوابير طويلة وتأخيرات كبيرة في الولوج إلى المستشفى، الأمر الذي نتج عنه في معظم الحالات تعريض صحة المستفيدين من راميد للخطر ودفع “الزبناء” للانتقال من المستشفيات العمومية إلى الخاصة بحثا عن جودة أفضل ومواعيد معقولة.

في المناطق القروية، لم تقتصر معاناة حاملي بطاقة راميد على ما ذكرناه سلفا ولكنها تفاقمت بصعوبات ومشاكل أخرى تعيق استفادتهم من الخدمات الصحية، أهمها المسافة التي يقطعونها للوصول إلى المراكز الصحية، ما يفرض تكاليف نقل تكون في معظم الحالات غير متاحة لدى هذه الفئة.

على صعيد آخر، يقوم نظام راميد على مجانية الاستفادة من المستشفيات وليس الدواء، وبالتالي فكيف يمكن للفئة الهشة والفقيرة أن تحصل على الأدوية؟ وأمام عدم قدرتها على الحصول على الأدوية التي تم وصفها خلال الاستشارة الطبية، ما هو الهدف من مجانية التشخيص في المستشفيات؟[10] وفي ظل هذا الواقع، هل يمكننا الحديث عن مساهمة رامية إلى تحسين الخدمات الصحية بالنسبة للفئات الهشة؟

عطفا على كل ما سبق، يبقى السؤال المشروع هو: هل كان تعميم راميد سابقا لأوانه؟ هل كان من المفترض التريث بضع سنوات أخرى قبل تعميمه؟ ولماذا لم يتم تحديث المنظومة الصحية في المغرب علما أن التصويت على القانون المتعلق براميد قد تم قبل 10 سنوات من تعميمه وأن تقييم التجربة قد خلص إلى عدم قدرة المنظومة الصحية على استيعاب هذا العدد الكبير من المؤهلين للنظام؟

في سنة 2012 وبعد سنوات من التوجه الاجتماعي للسياسات العمومية، كان الوقت قد حان ليعتمد المغرب برنامجا لتجويد ولوج الفئات الهشة والفقيرة لخدمات الرعاية الصحية (جودة الرعاية الصحية المقدمة للسكان هي معيار محدد لجودة رأس المال البشري، فقد احتل المغرب المرتبة 123 في تصنيف 2022 لمؤشر التنمية البشرية الذي نشره برنامج الأمم المتحدة الإنمائي)، خصوصا وأن الجهات المختصة حظيت بوقت كاف بين التصويت على القانون والتنزيل الفعلي للبرنامج، وتنفيذه وفقا للمعايير القانونية، إلا أن الارتجالية في تطبيق البرنامج عرضته لمشاكل عديدة شملت الاستهداف وملائمة المنظومة الصحية للاحتياجات ومشاكل التمويل.

والسؤال هنا، هل يتعلق الأمر بانعدام الجدية في إعداد السياسات العمومية أم انعدام الانسجام بين السياسات أم كلاهما؟ يشير تقرير منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية [11] حول السياسات العمومية في المغرب إلى انعدام التآزر والاتساق في جميع مراحل تنزيل السياسات العمومية في المغرب، الأمر الذي يؤدي إلى آثار محدودة للبرامج المختلفة وإلى إنهاك المالية العمومية، وضعف ترصيد الخبراتفيما يتعلق بالسياسات العمومية.

 

خاتمة وتوصيات

بدأ المغرب منذ سنة 2020 بإطلاق برامج وسياسات اجتماعية في مجالات الصحة والتعليم والتشغيل، ويعتبر برنامج الحماية الاجتماعية أهمها. في مجال الصحة، يتمثل الهدف الرئيسي للبرنامج لتعميم التغطية الصحية وفي توسيع نطاق الاستفادة منها لجميع السكان غير المشمولين بها، ولا سيما المواطنين العاملين في القطاع غير المهيكل والمهن الحرة، وأيضًا تحسين الخدمات الصحية للفئات الهشة والفقيرة. وفي هذا الإطار، بدءًا من 1 دجنبر 2022، انتقل المستفيدون من نظام راميد إلى نظام التأمين الإجباري عن المرض (AMO)، كأول تعديل للقانون الإطار بشأن الحماية الاجتماعية الذي تم تنفيذه في عام 2022. يعتمد نجاح مشروع الحماية الاجتماعية على قدرة البرامج العمومية على استخلاص الدروس المهمة من البرامج السابقة في هذا المجال، سواء على مستوى الصحة أو التعليم أو التشغيل أو السياسات الأخرى.

ولهذا، فيما يتعلق بتعميم التغطية الصحية، من الضروري أخذ التوصيات التالية بعين الاعتبار من أجل تنفيذ أمثل لنظام الحماية الاجتماعية:

• الارتقاء بالمنظومة الصحية المغربية لتوائم المعايير الدولية من حيث التغطية الصحية وآجال المواعيد وجودة الخدمات.
• وضع المستشفيات العمومية في صميم سياسات تعميم التغطية الاجتماعية من أجل تحقيق تكافؤ الفرص من حيث الحصول على الرعاية الصحية.
• نشر ثقافة أهمية الرأسمال الصحي بالنسبة للرأسمال البشري وإنتاجيته وبالتالي تنمية الاقتصاد.
• تشجيع الاستثمارات في مجال تطوير المنظومة الصحية في المغرب.
• ضمان آلية التكفل الطبي بالنسبة لذوي الأمراض المزمنة التي تتطلب تكاليف كبيرة وغير متوفرة في كثير من الأحيان لدى الطبقات الهشة والفقيرة وجزء من الطبقة الوسطى.

الهوامش

[1]– المرصد الوطني لحقوق الإنسان، 2017.

[2]– المقدم: عون سلطة على مستوى المقاطعات و القيادات القروية يتتبع الحالة الاجتماعية للسكان.

[3]– المادة 116 من القانون­00- 65.

[4]– المادة 121 من القانون 00-65.

[5]– رافاييل كوتان، “هل يمكن للسياسات الصحية استهداف الأسر بشكل مباشر؟ نظام راميد في المغرب، “مجلة عوالم نامية” (2019).

[6]– تسلط المقاربة المبنية على القدرات لأمارتيا سين الضوء على الموارد المتاحة للأفراد وقدرتهم على حشد هذه الموارد.

[7]– أوصت الندوة الدولية حول التغطية الصحية للسكان المعرضين للخطر في عام 2015 بمراجعة معايير الاستحقاق لنظام المساعدة الطبية راميد من أجل تكييفها مع التحولات التي تمر بها البلاد.

[8]– شهدت سنة 2015 توقف تجديد بطاقات راميد بسبب عدم الرضا عن خدمات الرعاية الصحية.

[9]– المرصد الوطني لحقوق الإنسان، 2017.

[10]– تطرق التقرير العام للندوة الدولية حول التغطية الصحية للسكان المعرضين للخطر في سنة 2015 إلى هذا الخلل، ولكن لم يتم أخذ ذلك في الاعتبار في السنوات التالية.

[11]– مسارات التنمية، مراجعة متعددة الأبعاد للمغرب (الإصدار 2) تحليل متعمق وتوصيات منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية (2018).

 

المراجع

• فابغيس إسكو، فبراير، “الاستهداف في أنظمة الحماية الاجتماعية: دراسة مقارنة لمنهجي الاستهداف في برامج التحويلات النقدية في دائرة غاو، مالي: منهج “الاختبار بمؤشرات بديلة” «PMT» و”تحليل اقتصاد الأسر” «HEA » 2016-2017″ ، تقرير الدراسة النوعية، 2018.
• جان-نويل فيري، زينب عمري، عثمان سرحان، “برنامج راميد للمساعدة الطبية في المغرب: سوء تقدير التطوعية والانتهازية”، المجلة الفرنسة للشؤون الاجتماعية 2018/1.
• جواد لعمير وعبد العزيز نيهو، “تقييم تأثير المساعدة الاجتماعية ونظام التضامن الوطني على الحد من التفاوتات الصحية: دراسة حالة راميد”، رأس المال البشري والتنمية الاقتصادية والاجتماعية في المغرب، مركز السياسات للجنوب الجديد ، 2022.
• العربي الجعيدي، “استهداف الفئة الهشة والفقيرة في المغرب: ما هي الدروس المستفادة لفترة ما بعد كوفيد-19″، ورقة سياسات، 2020، مركز السياسات للجنوب الجديد.
• رافاييل كوتان، “هل يمكن للسياسات الصحية استهداف الأسر بشكل مباشر؟ نظام راميد في المغرب” مجلة عوالم نامية”.
• “نظام التأمين الصحي المغربي للفئة الهشة والفقيرة: الإنجازات والتحديات” سلسلة دراسات حول التغطية الصحية الشاملة رقم 36، البنك الدولي.
• برنامج دعم إصلاح التغطية الطبية – المرحلة 3، البلد: المملكة المغربية، تقرير تقييمي، بنك التنمية الأفريقي.
• تقييم مخطط المساعدة الطبية للفئات الضعيفة اقتصاديا، تقرير 2017.
• مسارات التنمية، مراجعة متعددة الأبعاد للمغرب (الإصدار 2) تحليل متعمق وتوصيات منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية (2018).
• التقرير العام، الندوة الدولية حول التغطية الصحية للفئات الضعيفة، 2015.
• القانون-الإطار 21-09 المتعلق بالحماية الاجتماعية.